Thank you for taking the time to complete this survey. Please answer the following questions to the best of your ability.

Gracias por tomar el tiempo para responder a esta encuesta. Por favor conteste las siguientes preguntas lo mejor que pueda.

Date you Received Care
January February March April May June July August September October November December 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029

Please enter your responses below:

Por favor marque sus respuestas en las siguientes preguntas:

1. Ease in finding parking convenient to the entrance? ¿Facilidad para encontrar comodidad para estacionar en la entrada?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

2. Ease in finding the clinic? ¿Facilidad para encontrar la clínica?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

3. Ease in finding the entrance closest to where you will receive care? ¿Facilidad para encontrar la entrada más cercana al lugar donde usted recibirá los cuidados?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

4. Ease in finding the waiting room? ¿Facilidad para encontrar la sala de espera?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

5. Cleanliness of patient care area? ¿Limpieza de la zona de atención al paciente?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

6. Cleanliness of the floors and hallways? ¿Limpieza de los pisos y pasillos?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

7. Cleanliness of the bathrooms? ¿Limpieza de los baños?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

8. Cleanliness of the waiting room? ¿Limpieza en la sala de espera?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

9. General cleanliness of the building? ¿Limpieza en general de el edificio?

   Very Good Muy bueno

   Good Bueno

   Fair Regular

   Poor Malo

   Very Poor Muy malo

   n/a n/a

10. Pleasantness of the waiting room? ¿Comodidad de la sala de espera?

    Very Good Muy bueno

    Good Bueno

    Fair Regular

    Poor Malo

    Very Poor Muy malo

    n/a n/a

11. Additional Comments: Additional Comments: